近日，民航总医院医生杨文被患者家属恶性伤害，经抢救无效，不幸去世。北京检方已对犯罪嫌疑人以涉嫌故意杀人罪批准逮捕。国家卫健委召开新闻发布会，对事件表达痛心和愤怒，也明确这不是医患纠纷问题，是非常严重的刑事犯罪，犯罪嫌疑人必将受到法律严惩。
是的，我们也为失去了一位医生感到无比痛心，为行凶者的行径感到无比愤怒。不过，我们试图尽力克制这些情绪，冷静下来寻找切实可行的解决办法，希望在未来，医护人员能得到更有效的保护。
首先要明确概念，关于类似的事件，目前国内外主要有“伤医暴力”“暴力伤医”“医疗机构工作场所暴力”“医院暴力”等表述。也有国内学者将其定义为“医疗暴力”，指的是发生在医疗空间（场域）内的、针对医务人员或医疗机构的个体或群体暴力行动，对人而言，既包括直接侵害的肢体冲突，也包括恐吓、威胁等精神上的施压行为；对机构而言，既包含损害财务、打伤人员的直接侵害行为，也包含以暴力威胁扰乱机构正常运行秩序的施压行为。
由于“医疗暴力”这一概念能综合表达其他常见表述的含义，且没有强调后果是“伤”还是“致死”，可以表述多种结果的暴力事件，有更广泛的适用性，所以，我们在本文中引用了这一概念。
运用这个概念，我们了解和分析了16个国家的医疗暴力现状、治理方法，将从这几方面去探寻保护医护人员的有效方案：
1、医疗暴力是区域问题吗？
2、观察各国治理医疗暴力的措施是否有规律可寻？
3、通过上述规律，能找到那些国内可借鉴的经验？
医疗暴力是区域问题吗？
当然不是。
医疗暴力已经成为全球性问题，无论是发展中国家还是发达国家，无论生活水平、文明程度如何，医疗暴力都广泛存在。
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各国医疗暴力的特性与共性
早在2002年-2003年，世卫组织就联合国际劳工组织、国际护士理事会、国际公共事务处针对医疗暴力（注：世卫组织表述为“医疗机构工作场所暴力”），以8个国家为案例做过调研，并发布了调研报告。
我们选取了调研报告中的部分维度梳理如下：
世卫组织等机构针对医疗场所暴力调研的国家中，各个国家的暴力类型、施暴者类型。
来源：世卫组织官网，动脉网制图
这8个国家有着不同的政治体制、医疗制度、经济水平、种族和宗教信仰，却都面临医疗暴力的问题，更加说明这个问题的广泛存在。只是在不同区域呈现出不同的特征，不同国家的国情影响着暴力行为的类型。
在其他国家里，加拿大曾做过的全国护士工作与健康调查显示，在医院或长期护理机构直接提供护理服务的护士中，34%被调查者遭到过来自患者的人身攻击。
日本私立大学医院医疗安全推进联络会议调查显示，2012年，东京共有44.3%的医护人员受到过被患者打骂、性骚扰等的院内暴力。
据《卫报》报道，英国国家医疗服务体系（nhs）2018年10月发布数据，1/7的英国医护人员在2017年曾遭遇工作场所的暴力事件，这个数值创下5年来新高。一年时间里，平均每天有200起不同程度的暴力伤医事件在英国发生。
尽管各国的医疗暴力有不同特征，但有一个共同点，施暴者、尤其是身体暴力的施暴者以患者为主，亲属或访客施暴占比也较高。
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严重暴力带来的犯罪和死亡
暴力行为本身的严重程度不一，施暴者轻则接受相应惩罚，重则涉及刑事犯罪；带来的后果严重程度也不一，轻则使医护人员受到身体伤害或心理创伤，重则使医护人员失去生命。
据全美2011年犯罪统计，美国医疗领域暴力占总工作暴力的10%。由于美国枪支管理制度的原因，一些医疗暴力以恶性方式出现。发表在《应急年鉴》上的统计报道称，2000-2011年，全美医院一共发生150起枪击事件，其中约30%枪击事件发生在急诊室。
2018年，美国一名心脏病医生被人开枪射杀，嫌犯的母亲在20年前接受这名医生手术时死亡，嫌犯疑似因为心有怨恨，在时隔多年后报复。
德国也发生过针对医生的枪击案。据媒体报道，2016年7月，德国柏林一名72岁的患者开枪击中其主治医生后饮弹自尽，医生也不幸身亡。
身体伤害尚可治疗，心理创伤尚可修复，失去生命却再也无法挽回，是所有人最不愿看到的结果。
世卫组织的报告指出，各种类型的暴力行为还会间接给医疗资源的供给带来影响，其中可能包括医疗质量下降、医疗卫生工作人员离开这个行业，最终导致医疗服务整体减少以及医疗费用的增加。
鉴于医疗暴力带来的种种后果，对医护人员采取行之有效的保护措施，也成为全球范围内的艰巨任务。
医护人员有法律保护就够了吗？
当然不是。
我们通过多个渠道收集到各国应对医疗暴力的措施，除了法律之外，还包括在医政管理、软硬件设施建设、院内管理等方面的具体办法。
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顶层设计，加重惩处力度
法律依靠国家强制力保证实施，是施行其他措施的前提和基础。许多国家制定了保护医护人员的法律，严惩医疗暴力行为。
2019年，俄联邦通过了对《俄罗斯联邦刑事诉讼法》第151条“保护患者和医务人员的生命和健康”的修订。国家杜马卫生保健委员会主席表示，该条例的修订具有标志性，因为第一次出现了“妨碍提供医疗服务”的措辞。
2019年9月，印度公布了一项法律草案。草案规定，对医生和其他医疗专业人员的暴力行为，将处以3至10年的徒刑，并处以2万-10万卢比的罚款。对医疗设施的破坏者最高可判处5年监禁和50万卢比的罚款。
2018年，英国明确指出，对于那些攻击医护人员的人，监禁刑期将增加一倍。在此之前，英国于2009年修正的《刑事司法与移民法》中就增设了“在国民健康服务机构内滋扰行为”的罪名，法律还赋予医护人员可使用合理强制力驱离滋扰份子的权利。
截至2016年，美国已有38个州专门立法来保护医护人员。例如，纽约州通过了《暴力袭击医护人员法例》，将袭击值班医护人员的行为按重罪处置；2010年后，加利福尼亚州通过法例，要求医院必须安排足够的医护人员和安保人员值班。
立法加强医院管理方面，美国《劳工关系法》和《职业安全与卫生法》规定，所有雇主有责任保障雇员的安全和健康，要求医院制定应对措施以防范暴力伤医事件的发生，否则将受到行政处罚。2011年，缅因州某精神病医院因两年中发生90起患者暴力袭击医生事件，而被职业安全卫生管理局处罚6300美元。
澳大利亚昆士兰州也制定了类似法规，暴力袭击医护人员可能导致最高达14年的有期徒刑。
有法可依的同时，执法也要严。
2017年，美国加利福尼亚州一名癌症患者因对治疗效果不满，在家中留下字条，称打算枪杀为自己诊疗的三名医生；警方找到他时，在他车上发现了两把半自动手枪和一个白色橡胶面具，最终，检方指控这名患者犯有预谋杀人等三项重罪。
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医政管理，动员多方力量参与
法律针对医疗暴力制定了什么要做、什么不能做等框架之后，医疗相关的职能部门以此为基础，可制定政策，动员多方力量参与到暴力治理中，既针对暴力行为预防，也可以开展暴力行为研究。
2009年起，美国的医院评审机构将应对医疗暴力事件写入了相关的评审要求，使医疗机构更有动力细化安全工作。
2015年，法国卫生部出台了30条准则，以全方位的规定来保护医护人员的安全。这些准则不仅涉及新成立的改善医务人员安全委员会，还涉及医疗机构、警方、司法部门等，充分发挥了卫生部门的牵头作用。
针对暴力的根源、暴力行为的规律，多个国家已开展了专门研究。
例如，澳大利亚病人安全基金会建立了意外事件监测系统，从流行病学的角度对医疗服务场所的冲突进行数据统计分析。分析表明，其中患者方面的因素包括：心理失常、患者神志不清、酗酒或药物依赖作用。
美国《急诊期刊》曾发表研究，精神疾病、有暴力历史以及受到毒品和酒精影响的患者成为急诊常见暴力的主要肇事者。
西班牙穆尔西亚自治区的一份报告提到，2006-2008年4月发生的医疗暴力事件中，70%的暴力行为是男性，其中80%在40岁以下；暴力袭击的原因包括医疗服务需求未获得满足、病假要求和诊断性检查的延误，不遵守医疗人员或辅助人员提示的医疗规则等。
研究暴力行为的特征和规律，可以更有效地制定预防机制。
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软硬件配备，线上线下双防护
有了法律和医政两个层面的制度设计之后，各地则根据地方实际情况，系统性地完善医疗机构软硬件设施。
硬件方面，主要是配备安检、防卫设施。例如，美国卫生保健系统已经制定了安全措施以加强医院的安保。医院必须配备金属探测器和武装警卫，人们进入医院前需要先通过安检。在某些情况下，甚至对担架上的病人也要使用金属探测器。目前，美国很多医疗机构将设立安保、增设安检设备和配备应急呼叫按钮作为标准配置。
在俄罗斯，克麦罗沃州卫生部为医生配备了电击器，医生不需要许可证即可佩戴。电击器可在医生遭遇袭击时起到防卫作用。武器专家维亚切斯拉夫·瓦涅耶夫认为，现实中，不可能向每位医生派遣一名执法人员，医生应当配备必要的防卫武器，医生第一时间的行动，当然包括保护自己的生命、健康乃至尊严。
软件方面，利用信息技术加强安全防控是重要建设内容之一。例如，美国波特兰的一些医院建立暴力前科档案并联网，将暴力事件降低了91%。
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院内管理，强化最后一米的保护
医疗暴力既然发生在医疗机构内，那么，无论在以上几个层面已经下了多少工夫，都离不开医疗机构的内部管理。这可以形容为距离医护人员最后一米的保护，也是在暴力事件发生时，可以第一时间起到作用的保护。
前文已经提到，世卫组织曾针对医疗暴力、以8个国家的情况为案例做过调研。在这些调研的基础上，世卫组织发布了《解决医疗机构工作场所暴力的框架准则》，虽然这一准则并不具有强制性，主要起倡议作用，但仍可为各国提供参考。
世卫组织发布的《解决卫生工作场所暴力的框架准则》部分内容
来源：世卫组织官网，动脉网制图
《准则》从四个维度提出了对医疗场所暴力行为的干预，包括事前的组织干预、环境干预、个人干预，以及事后干预。这些干预措施从医疗机构的场所设计、空间安排，到医护人员的管理培训、再到受到暴力伤害后的法律援助、康复支持，都提出了相应建议。
一些国家的院内管理办法与《准则》中提到的不谋而合，也足以证明这些办法的可行性。
例如，澳大利亚在医院设计上尽量减少医疗暴力发生，包括：优化诊疗环境，减少患者负面情绪，如提高就诊效率，保证就诊质量，缩短患者排队等候住院时间；保持候诊公共区域的肃静，减少噪音干扰；优化诊室构造，降低医务人员受袭可能，如规划快捷逃离路线，设置双出口，避免医务人员被围攻等。
在澳大利亚，发生医疗暴力时，无论是受到攻击的医务人员还是发现暴力情况的工作人员，只需要拨打总机电话，告知“code black”（黑色代码），并报告位置即可。如果来不及拨打电话，则要立刻按下墙上的紧急按钮，保卫部门会及时到场。
此外，美国、澳大利亚、英国等国家还制定了防控医疗暴力的行为指南。
以2004年美国劳工部职业安全与健康管理局颁布的《医疗和社会服务工作者预防工作场所暴力指南》为例，内容主要包括：管理者承诺与员工参与，强调医院管理者和一线医务工作者必须通过成立团队或委员会的方式共同努力；要求建立威胁评估小组，对暴力事件进行详尽分析；安全及健康培训，要求所有员工意识到潜在的安全隐患，并通过相关程序对暴力伤医行为做出有效应对措施；留存记录和评估流程，强调留存能反映事实真相的资料，帮助事情的进一步处理和相关工作的改进。
医疗机构可按此指南，制定相应的管理制度。
指南中很重要的一部分即开展培训。因为医疗暴力事件发生后，警方即使以最快速度介入，也有可能在到达现场时暴力行为已结束，这就要求院内人员有能力应对突发事件。美国、英国、澳大利亚等国家也将相应培训纳入医院雇主的法定义务中。
美国对相关人员的培训包括专业的突击反应训练、避开警察误伤项目、个人安全培训等，要求管理人员学会识别高风险情况；安保人员需要接受医疗机构的特别训练，包括分析具有侵略性的客户、各类失常行为等。
澳大利亚的培训主要包括暴力防范技术及模拟演练，包括与暴力相关的行为学、心理学知识学习个体应对策预防，如面对攻击的自我控制、缓解紧张局面的沟通技巧、面对医疗暴力应保持的态度，并通过演练使受训人员快速熟练掌握相关防范体系等。
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加强宣传，公众参与
尽管医疗这个场景的参与者主要是医、患两方，患者也包含其亲属、访客，表面看并不复杂，但实际上每一个公众在不同时期也都可能成为患方的一员。所以，对患者而言，需要院内院外两种干预方式。
在院内，澳大利亚强调拒绝暴力，增强院方威慑力，在接待室、等候室等公共领域张贴防止医院暴力的相关警告标语，明确院方对于暴力行为零容忍的态度，以警示方式换取和谐的医患关系。
在院外，对医疗暴力零容忍的态度已经是国际共识，需要大范围推广这个理念。西班牙将4月20日设为“反暴力伤医国家日”，用来纪念2009年一名被患者谋杀的家庭医生。西班牙学者认为，通过该节日可以推进社会对暴力伤医的认识，鼓励专业人士同暴力伤医现象作斗争，还借助社交媒体创建相关话题，引导全民参与。
通过院内院外的宣传教育，提升公众意识，可能将一些潜在的医疗暴力扼杀在摇篮中。
国内治理如何借鉴国外经验？
由于医疗体制、经济环境、文化背景等存在较大差异，很难说某个国家的做法可以简单复制过来直接用。综合上述多个国家的措施，取其可借鉴之处或者共通处，我们认为，医疗暴力的治理是一个系统的工程，不是单纯依靠立法或医院管理来进行的。
由此，我们总结出自上而下、从顶层设计到公众参与的“金字塔”治理模型，以期给国内医疗管理带来参考。
根据各国发防控医疗暴力措施梳理出的“金字塔”模型，动脉网制图
“金字塔”模型分为5个层面，顶层设计是指立法机关完善法律体系，加重医疗暴力行为的惩处力度；其次是医疗监管部门加强医政管理，制定相应政策条款，促进医疗机构、研究机构、民间组织等更积极地参与到暴力治理中；接下来是各地根据实际情况，配备预防暴力的软硬件设施；具体到医院层面，需要在空间布局、管理制度、事后干预等环境有相应的措施；最后，加强宣传，提升公众对医疗暴力零容忍的意识也很重要。
具体到5个层面，结合国内现状，我们认为有以下几点：
1、立法方面。近日，我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律《基本医疗卫生与健康促进法》已经出台，明确规定：医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯，其合法权益受法律保护。禁止任何组织或者个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严。国家采取措施，保障医疗卫生人员执业环境。
《基本医疗卫生与健康促进法》还明确医疗机构是“公共场所”，法律界认为，用法律的形式把医院列入公共场所，意味着医院不再属于《企业事业单位内部治安保卫条例》的内保单位，针对相应事件，适用的法律就可能不同，最终的处罚力度或量刑也可能不同。
若医疗暴力行为涉嫌犯罪，还适用《刑法》的相应条款。所以，从法律层面来看，我们已经有法可依，实践中还需要做到严格执法。
2、医政管理方面。协同公安等部门制定更周全的应急机制，牵头联络高校、研究机构等加强防治暴力的相关研究，以便更好地为应急机制提供参考。
3、软硬件设施方面。医院是否统一安装金属探测器值得商榷，尤其是急诊科，每一秒的抢救就可能关系着患者的生命，若这个环节延误了正常的医疗工作，将得不偿失，所以这需要根据医院实际情况来进行；医生是否配备电击器等防身武器，也值得商榷，因为如果使用不当，反而可能成为被施暴者伤害的工具。
不过，软件方面可考虑建立类似“医疗暴力前科档案”的数据库，企业甚至也可以思考为医院提供防治暴力的数字解决方案。
4、院内管理方面。可合理设置医生逃生通道以及便捷的报警装置，合理配置现有医疗资源、优化就医环境；开展培训和演习，提升医护人员面对突发事件时的应变能力；当暴力事件发生后，无论是管理者还是医护人员，都要坚定暴力零容忍的立场。
5、公众教育方面。院内张贴相关标语起警示作用，这样低成本的做法是完全可用的，已有的相关法律条款都可以印制在上面。院外宣传上，虽不至于一定要设立“反暴力伤医国家日”，但目前我们有8月19日中国医师节、5月12日国际护士节，以往只是医疗业内人士关注较多，且更多讨论的是医护人员的辛苦、付出，今后可以利用起来，在公共场所、社交媒体上利用公益广告、宣传片等，加大医疗暴力零容忍的宣传。
面对已经发生的暴力事件，我们或许不能直接做什么，也不希望用情绪带来更大伤害。但是，我们可以用以上这些文字、思想，尽一些绵薄之力，力争让世界变得更好。
参考资料：
冯磊，《冲突与治理——中国医疗暴力的显示图景与治理策略研究》，科学出版社
司令、张雪等，《澳大利亚医院暴力防范对策及启示》，中国卫生质量管理第23 卷第6 期
姜锴明、赵敏，国外暴力伤医现象及防控对策研究，医学与哲学2018年11月 第39卷11a期
李 威、张雪等，《美国医院暴力研究及其对我国的启示》，医学与哲学2014年11月第35卷第11b期
《暴力伤医怎么破？这些国家对付“医闹”有狠招》，新京报外事儿
作者：张晓旭

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